（様式３）
令和　　年度「緑と水の森林ファンド」事業実績報告書

　                                                    令和　　年　　月　　日

公益社団法人　国土緑化推進機構
      　理事長　濱 田  純 一  殿

                                   申請者（郵便番号・住所）                　                              　　　　　　　（氏名）　　             　　　   印　

  令和　　年　　月　　日付け国緑　　第　　号をもって助成決定のあった事業について、下記のとおり実施したので報告します。

                                      記

１  事業実績
 事　業　名	学校環境緑化モデル事業	
 学　校　名

	　　     市・町・村立        　   　　 学校
（住所）〒
	
 事業実施主体		
 事 業 内 容

	［植　樹］
    樹種・植栽本数等を記載

    
［樹木の手入れ］
    作業種（枝払い・剪定・抜き伐り等）・本数等を記載

    
［その他］

	

事業結果により期待される効果

	［学校の意見］

［児童・生徒の反応］

［各緑化推進委員会の意見］

	

２  決算報告

  （１）収入の部                                             　　（単位：円）
   　区　　　分	   予算額	    決算額	 差引増減	　摘　　要	
森林ファンド助成金					
自　己　資　金					
					
       計					

  （２）支出の部                                              　 （単位：円）
     区　　　分	   予算額	   決算額	 差引増減	　摘　　要	
森林ファンド分						

						

	      計					

自己資金分

						

						
	      計					
     合　　　計					

３　領収書の添付（森林ファンド助成金支出内訳欄の決算額に対応する領収書を添付して下さい。）
４　添付資料（事業実施状況が確認できる写真、チラシ、記録誌等の資料を添付して下さい。）
５　助成金交付請求額　　　金　　　　　　　　　円也
　　　＊概算払いがある場合記入（○年○月○日概算払い受領額：　　　　　　　　円）
６　送金指定口座　①銀行名・支店名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
②普通・当座別　口座番号　
③名義人（ﾌﾘｶﾞﾅ）　　（名義人は申請団体名と同じ）
＊振り込みはカナで手続きします。ﾌﾘｶﾞﾅを忘れずお付け下さい。

７　担　当　者       氏　名
                     連絡先：ＴＥＬ：
                             Ｅmail：